親子の絆「防災キャンプ」　参加申込みフォーム

　8月26日より受付いたします

1. 申込みは、家族単位となります。
2. 以下のフォームより、必要事項を入力し送信してください。
3. 申込みについて、ご不明な点は電話でご確認ください。

参加人数
1名 2名 3名 4名 5名 　※6名以上の場合は、電話にてお申込みください
保護者情報
メールアドレス 　※出来ればGmail以外のアドレスをご記入ください 　 　（確認） 　このアドレスに受付完了の返信メールが送られます 　ので、自然の家からのメールを受け取れるように、 　迷惑メールの設定などをご確認ください。 　電話番号　（連絡がとりやすい番号） 　 　住所 　〒
参加される方全員を記入してください
代表者氏名　　　1人目 　ふりがな　 　学年　　　 -- 保護者 中学３年 中学２年 中学１年 小学６年 小学５年 小学４年 小学３年 小学２年 小学１年 　　年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70歳以上 　歳 　性別　　　 男　 女　 その他
氏名　　　　　　2人目 　ふりがな　 　学校　　　 - 小学校 中学校 その他 　学年　　　 保護者 中学３年 中学２年 中学１年 小学６年 小学５年 小学４年 小学３年 小学２年 小学１年 -- 　　年齢 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70歳以上 　歳 　性別　　　　 男　 女　 その他 　代表者に対する続柄　 -- 子 父 母 夫 妻 兄弟・姉妹 甥・姪
氏名　　　　　　3人目 　ふりがな　 　学校　　　 - 小学校 中学校 その他 　学年　　　 -- 保護者 中学３年 中学２年 中学１年 小学６年 小学５年 小学４年 小学３年 小学２年 小学１年 　　年齢 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70歳以上 　歳 　性別　　　　 男　 女　 その他 　代表者に対する続柄　 -- 子 父 母 夫 妻 兄弟・姉妹 甥・姪
氏名　　　　　　4人目 　ふりがな　 　学校　　　 - 小学校 中学校 その他 　学年　　　 -- 保護者 中学３年 中学２年 中学１年 小学６年 小学５年 小学４年 小学３年 小学２年 小学１年 　　年齢 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70歳以上 　歳 　性別　　　　 男　 女　 その他 　代表者に対する続柄　 -- 子 父 母 夫 妻 兄弟・姉妹 甥・姪
氏名　　　　　　5人目 　ふりがな　 　学校　　　 - 小学校 中学校 その他 　学年　　　 -- 保護者 中学３年 中学２年 中学１年 小学６年 小学５年 小学４年 小学３年 小学２年 小学１年 　　年齢 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70歳以上 　歳 　性別　　　　 男　 女　 その他 　代表者に対する続柄　 -- 子 父 母 夫 妻 兄弟・姉妹 甥・姪
参加希望調査　（参加プログラム）
全日程参加 　　部分参加で宿泊する 　　　　（下記で参加するプログラムを選択） 　　部分参加で宿泊しない 　　　　（下記で参加するプログラムを選択）
部分参加希望のご家族は、参加するプログラムに 　　チェックを入れてください
9月26日（土） 　　　　　①13:20～14:20 　　　　　　　防災講話 　　　　　②14:30～15:30 　　　　　　　防災に生きる体験活動 　　　　　③15:50～16:20 　　　　　　　避難所体験Ⅰ　宿泊室ベッドメイキング 　　　　　④16:30～19:10 　　　　　　　避難所体験Ⅱ　夕食づくり 　　　9月27日（日） 　　　　　⑤7:30～8:40 　　　　　　　避難所体験Ⅲ　朝食づくり 　　　　　⑥9:00～11:50 　　　　　　　防災オリエンテーリング 　　　　　12:00～12:40 　　　　　　　昼食（食堂）　※昼食のみの参加はできません
食物アレルギーや健康面等、 　気になる点がありましたらご記入ください。

　　　　 　

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。